知っトクカフェ 潰瘍性大腸炎(UC)

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潰瘍性大腸炎の治療

  • 監修:東邦大学医療センター佐倉病院 内科学講座 教授/
    IBDセンター センター長 鈴木康夫 先生

潰瘍性大腸炎(UC)と診断された場合には、大腸病変の範囲や状態、その重症度、QOL(生活の質)などを考慮して治療方法を決定します。

潰瘍性大腸炎治療の基本は薬物治療で、一般的にいくつかの薬剤が併用されます。ただし、薬物治療の目的は潰瘍性大腸炎を完治することではなく、大腸粘膜の異常な炎症を抑えて、症状をコントロールすることです。 一方、薬物治療で症状がコントロールできない場合には、外科治療(手術)の対象になることがあります。

潰瘍性大腸炎の治療において重要なことは

潰瘍性大腸炎には根本的な治療法はありません。しかし、患者さん自身が病気を正しく理解して、治療を受ければ寛解を維持していくことが可能です。そのためには、生活リズムや食生活などに注意し、薬物治療や外科治療を組み合わせて、炎症の再燃を予防することが重要です。

潰瘍性大腸炎の治療目標

(図)潰瘍性大腸炎の治療目標

薬物治療

潰瘍性大腸炎と診断された場合には、患者さんの病変の範囲や、重症度、QOL(生活の質)を考慮して治療方法を決定します。治療の基本は薬物治療であり、主に以下のような薬剤を使い分けながら治療します。

5-ASA(5-アミノサリチル酸)製剤

主な薬剤
  • サラゾスルファピリジン(経口剤、坐剤)
  • メサラジン(経口剤、注腸剤)
作用 体内に吸収されて効果を示すものではなく、有効成分のメサラジンが病変部の腸管に直接作用し、炎症を抑える薬剤です。
腸内細菌により分解され有効成分が放出される薬剤や、腸内で徐々に溶ける薬剤、体内のpH(酸性・アルカリ性の度合い)の変化により溶解される薬剤など、腸内で効果を示すように工夫された薬剤です。
特徴 主に軽症から中等症の潰瘍性大腸炎患者さんに使用されます。再燃時の炎症を抑え、下痢、腹痛などの症状を改善することに加え、再燃を予防する効果もあります。
直腸・S状結腸に強い炎症を有する場合は、坐剤や肛門から直接薬剤を注入する注腸製剤を使用することもあります。

副腎皮質ステロイド

主な薬剤
  • プレドニゾロン(経口剤、注腸剤、注射剤)
  • ベタメタゾン(坐剤、注腸剤)など
作用 強力な炎症抑制作用を示す薬剤です。
特徴 中等症から重症の潰瘍性大腸炎患者さんに使用されます。重症の場合には、入院し点滴による治療を行うこともあります。
ただし漫然と使用することは避け、症状の改善に伴い徐々に減量することが重要です。

ガイドラインにおける
副腎皮質ステロイドの使われ方

副腎皮質ステロイドは、軽症~中等症の活動期の潰瘍性大腸炎において、速やかな効果を望む場合や5-ASA製剤が効果不十分な場合には重要な治療薬のひとつです。

  • Q21: 軽症~中等症の活動期の潰瘍性大腸炎において、ステロイド薬はいつどのように使われるのでしょうか?
    • 迅速な改善が望ましい場合や、十分量のASA製剤による治療が不成功の場合に、PSL[プレドニゾロン]30~40mg/日を投与するのが適切である:推奨グレードA
    • ステロイドの速やかな寛解導入効果は、30年以上前の臨床試験において認められている:推奨グレードA

ガイドライン作成委員より患者さんへ

軽症~中等症の潰瘍性大腸炎に対して十分量の5-ASA製剤を投与しても改善がないとき、あるいは発熱などの全身症状があり迅速な改善が望まれる場合には、ステロイド剤が用いられます。ステロイド剤には強力に炎症を抑える作用があり、潰瘍性大腸炎の寛解導入に有効ですが、再燃の予防効果はありません。 ステロイド剤は通常、急性期に病気の勢いを抑えるために用いられ、病気が鎮静化した後は徐々に減量し最終的には投与を中止します。

「エビデンスとコンセンサスを統合した潰瘍性大腸炎の診療ガイドライン」(2006年発行)

免疫抑制剤①

主な薬剤
  • アザチオプリン(経口剤)
作用 体内で起きている過剰な免疫反応を調整する薬剤です。効果発現までが遅く1~3カ月程度かかり、即効性は期待できません。主に寛解維持に使用されます。
特徴 ステロイドの減量や離脱に伴い、症状が再燃する患者さん(ステロイド依存例※1)に使用されます。

免疫抑制剤②

主な薬剤
  • タクロリムス(経口剤)
作用 体内で起きている過剰な免疫反応を強力に抑制する薬剤です。
特徴 ステロイド治療でも効果が得られない重症患者さん(ステロイド抵抗例※2)に使用されます。
即効性を期待する場合には、シクロスポリンの持続注射を7~14日間行い、有効であれば経口投与に変更します。

難治症例とは?

ステロイド依存例や抵抗例は、合わせて難治症例とよばれています。

  • ※1 ステロイド依存例:ステロイドの減量に伴い症状が悪化する場合
  • ※2 ステロイド抵抗例:適切なステロイド治療を行うも、1~2週間以内に改善がみられない場合

抗TNFα抗体製剤

主な薬剤
  • インフリキシマブ(注射剤)
  • アダリブマブ(注射剤)
作用 潰瘍性大腸炎の炎症に直接関与している、TNFαという物質の働きを抑える薬剤です。この製剤はTNFαを作り出す細胞にも作用し、過剰な産生をストップさせる働きもあります。
特徴 他の治療で十分な効果が得られない患者さんに対し、高い改善効果が期待できます。

血球成分吸着除去療法

潰瘍性大腸炎には、活性化した白血球が関与していると推測されています。そこで、それを除去することで、大腸粘膜の炎症や症状の改善を得ようと期待して開発されたのが血球成分吸着除去療法です。

治療方法は、体外循環装置という器械を用いて、腕の静脈から血液を体外に引き出し、特殊なカラム(筒)に通して白血球を吸着・除去した後、再び体内に戻すというものです。主に顆粒球や単球を除去する顆粒球吸着除去療法(GCAP)と顆粒球、単球に加えてリンパ球、血小板を除去する白血球吸着除去療法(LCAP)があります。

ステロイド治療で効果が得られない患者さんに使用されます。通常は一連の治療として最大10回まで行います。

外科治療(手術)

潰瘍性大腸炎の多くは薬物治療でコントロールできますが、下記のようなケースでは手術の対象となることがあります。
(1)~(5)は手術が必要とされる絶対的手術適応に分類されますが、(6)は患者さんの長期QOLなどを考慮して決定する相対的手術適応に分類されます。

  • (1) 大量出血がみられる場合
  • (2) 中毒性巨大結腸症
  • (3) 穿孔
  • (4) 癌化またはその疑い
  • (5) 内科的治療に反応しない重症例
  • (6) 副作用のためステロイドなどの薬剤を使用できない場合

手術は大腸の全摘が基本となります。以前は人工肛門を設置する手術が行われていましたが、現在では肛門を温存する手術が主流です。この手術は大腸を取り除いた後、小腸で便を貯める袋を作って肛門につなぐ方法です。この手術方法で患者さんのQOLは以前より向上されています。

また、高齢者や合併症などによっては人工肛門を併用する手術が選ばれることがあります。

潰瘍性大腸炎の主な術式

主な手術方法として、回腸嚢肛門吻合術(かいちょうのうこうもんふんごうじゅつ)と回腸嚢肛門管吻合術(かいちょうのうこうもんかんふんごうじゅつ)があります。

潰瘍性大腸炎の主な術式

(図)潰瘍性大腸炎の主な術式

そのほかの手術には、回腸直腸吻合術(かいちょうちょくちょうふんごうじゅつ、直腸を残存する)、腹腔鏡下手術(ふくくうきょうかしゅじゅつ、開腹しない)、終末回腸口側移動法(しゅうまつかいちょうくちがわいどうほう、小腸の末端部分を上下反対にして回腸嚢を作る)があります。

外科治療後の回腸嚢炎(かいちょうのうえん)

肛門を温存する外科手術(回腸嚢肛門管吻合術)を行ったあとに、便を貯める袋(回腸嚢)に炎症が生じる場合があります。これは回腸嚢炎とよばれ、手術後10年で20~40%の頻度で発症すると言われています。手術後の長期経過中には、回腸嚢炎以外にも合併症が認められる場合もあることから、定期的に病院を受診することが重要です。

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